"Danas mi je arterijski tlak nizak. Imate li uključeno grijanje?" Povezanost sobne temperature I arterijskoga tlaka.

Radna skupina za mjerenja arterijskog tlaka

  Admin    15.06.2020. u 00:00

„DANAS MI JE ARTERIJSKI TLAK NIZAK. IMATE LI UKLJUČENO GRIJANJE?’“ POVEZANOST SOBNE TEMPERATURE I ARTERIJSKOGA TLAKA.

Zhao H i sur. *My blood pressure is low today, do you have the heating on?“ The association between indoor temperature and blood pressure. J Hypertens. 2019;37(3):504-512.

Uvod:
Sve veći broj dokaza ukazuje na činjenicu da je prevalencija morbiditeta i mortaliteta povezanih s kardiovaskularnim bolestima (KVB) značajno veća zimi ili u hladnim sredinama. Jedna je britanska studija pokazala da bi zimsko-ljetna razlika u sistoličkom arterijskom tlaku (AT) od 12 mmHg mogla pridonijeti povećanju mortaliteta uslijed moždanoga udara i ishemijske bolesti srca za čak 20% zimi. Slična je povezanost zabilježena i u europskoj studiji, koja je pokazala da uslijed smanjenja vanjske temperature za 1 °C dolazi do porasta mortaliteta povezanog s KVB za 1,72%. Iako se zna da su i sistolički i dijastolički AT viši zimi nego ljeti, ne smije se zanemariti i učinak sobne temperature na vrijednosti AT, posebice jer ljudi koji žive u hladnijim sredinama više vremena provode unutra, što bi u konačnici moglo i kratkoročno i dugoročno značajno utjecati na njihov AT. Stoga je uz precizno mjerenje AT, mjerenje i temperaturu čovjekove okoline, od velikog značaja za studije koje se bave arterijskom hipertenzijom (AH) te s njom povezanih rizika od mortaliteta i morbiditeta. Jasna identifikacija prognostičke važnosti povezanosti temperature okoline i AT mogla bi imati i važan klinički značaj u smislu poboljšanja samog dijagnosticiranja AH kao i odluke o korištenju antihipertenzivnih lijekova. Naime, učinkovito dijagnosticiranje i liječenje AH moglo bi smanjiti medicinske troškove i smanjiti smrtnost od KVB, osobito tijekom zimskih mjeseci. Iako je većina studija pokazala inverznu povezanost između temperature okoline i AT, još uvijek postoji velika diskrepancija u magnitudi promjena među pojedinim studijama (npr. indijska je studija pokazala da je srednja vrijednost AT za 11,07/6,79 mmHg veća zimi u usporedbi s ljetom, dok je kineska studija provedena na populaciji od 500,000 ispitanika pokazala da svako smanjenje temperature za 10 °C dovodi do porasta AT 5.7/ 2.0 mmHg). Nadalje, pokazano je da različite socijalne determinante mogu imati značajan modificirajući učinak na utjecaj temperature okoline na AT. Tako je pokazano da promjena temperature okoline ima značajniji utjecaj na vrijednosti AT u prisutnosti drugih čimbenika rizika za AH, uključujući stariju životnu dob, lošije mentalno zdravlje i slabiju tjelesnu aktivnost. Ipak, unatoč brojnim dokazima o jasnom učinku temperature okoline na vrijednosti AT, još uvijek nije razjašnjenja snaga te povezanosti, osobito ako se uzme u obzir i učinak sobne temperature. Neovisna povezanost AT i sobne temperature još uvijek nije razjašnjena. Većina ranijih studija je uzimala u obzir sobnu temperature kao interaktivni čimbenik u proučavanju učinka vanjske temperature na vrijednosti AT. Nadalje, navedene su studije imale relativno malen broj ispitanika, i većina ih je provođena na visoko selektivnim grupama ispitanika, a ne u općoj populaciji. Također, nedostatak ranijih studija je i to što nisu uspjele jasno identificirati učinak različitih interferirajućih čimbenika, kao što su spol i vrsta antihipertenzivne terapije koju su pojedinci uzimali.

Cilj:
Stoga je cilj ove studije bio testirati sljedeće hipoteze: 1) niža sobna temperature je povezana s porastom AT, neovisno o drugim interferirajućim čimbenicima; i 2) na snagu povezanosti sobne temperature i AT mogu utjecati različiti čimbenici, uključujući i tjelesnu aktivnost pojedinca.

Materijali i metode:
Ovo je istraživanje sekundarna analiza podataka iz zdravstvene ankete za Englesku (Health Survey for England, HSE) iz 2014. godine, koja je bila nacionalno reprezentativno presječno (cross-sectional) istraživanje koje se bavilo općim pregledom zdravstvenog stanja i dobrobiti ljudi koji žive u Engleskoj. Sudionici su odabrani putem višestupanjskog stratificiranog postupka slučajnog uzorkovanja. Prikupljanje se podataka odvijalo u dvije faze. U prvoj su fazi obučeni anketari ispunili glavni upitnik koji je pokrivao opća pitanja vezana uz zdravlje, navike pušenja i općenito životnog stila. Na kraju intervjua, sudionici su bili zamoljeni za pristanak za naknadnu posjetu medicinske sestre koja bi u drugoj fazi obavila pregled koji bi uključivao mjerenje AT i uzimanje uzorka venske krvi. Od ukupno 8077 intervjuiranih ispitanika u dobi višoj od 16 godina (85%), 5491 ispitanik je dao pristanak za posjet medicinske sestre (58%). Uključni kriterij za studiju je bio da ispitanici moraju biti odrasle osobe najmanje 16 godina starosti, te moraju imati adekvatno provedeno mjerenje AT i sobne temperature (n=4659). AT je mjeren digitalnim oscilometrom (Omron HEM 907; Omron Corp, Kyoto, Japan) nakon 5 minuta mirovanja u sjedećem položaju, tri puta u razmaku od 1 minute. Ovisno o opsegu nadlaktice ispitanika, korištene su odgovarajuće orukvice. Kao konačna vrijednost AT uzet je prosjek zadnja dva mjerenja. Sobna je temperatura bila definirana kao ambijentalna temperatura u ispitanikovoj sobi u kojoj se mjerio i AT. Za mjerenje sobne temperature medicinske su sestre koristile standardizirani digitalni termometar, a temperatura je mjerena tijekom 5 minuta mirovanja, neposredno prije mjerenja AT. Termometar je držan podalje od izvora topline (radijator, direktna sunčeva svjetlost). U obzir je uzet ukupan prihod pojedinoga kućanstva (raspodijeljen ovisno o broju osoba koje čine kućanstvo), prema kojem su ispitanici grupirani u 5 jednakih grupa. Također, četvrti u kojoj žive ispitanici su bile podijeljene u pet skupina (od najmanje uskraćenih do najugroženijih). Mentalno zdravlje pojedinca ispitano je ispunjavanjem GHQ-12 upitnika (General Health Questionnaire). Ispitanici su pitani za količinu konzumacije alkohola u proteklih 12 mjeseci, te u skladu s odgovorom (jedinica alkohola na tjedan) stratificirani u 4 skupine rizika. Tjelesna je aktivnost procijenjena na temelju količine umjerene ili teške tjelesne aktivnosti (MVPA) kojoj su ispitanici bili izloženi u tjednu koji je prethodio intervjuu te su prema rezultatima bili kategorizirani u 4 skupine. Ispitanicima su izmjereni tjelesna visina i masa iz kojih je izračunat indeks tjelesne mase (BMI). U uzetim uzorcima venske krvi određeni su ukupni kolesterol (mmol/l) i urinarna ekskrecija natrija (mmol/l). Prosječna je mjesečna temperatura bila određena korištenjem podataka UK Met Office historic station te je bila usklađena s vremenom kada je provođeno mjerenje na ispitanicima. Kod ispitanika su bile određene i sljedeće kovarijable: dob (u godinama); spol (muško / žensko); najviša obrazovna kvalifikacija (diploma / bez diplome / bez kvalifikacije); bračni status (oženjen / neoženjen); etnička pripadnost (bijela / ne bijela); status pušenja (trenutni / prošli / nikad) i dijagnoza dijabetesa tipa 2 (da / ne). Za određivanje neovisne povezanosti sobne temperature i AT korišten je model multivarijabilne linearne regresije nakon prilagodbe za potencijalno interferirajuće varijable u nizu postupnih (stepwise) modela. Kako bi se istražilo razlikuje li se utjecaj sobne temperature na krvni tlak u različitim podgrupama ispitanika koristile su se interakcijske analize.

Rezultati:
I sistolički i dijastolički AT su bili inverzno povezani sa sobnom temperaturom, s trendom smanjivanja od nižih prema višim temperaturama (P<0,001). Prosječni AT je bio 126,64/74,52 mmHg na najnižim temperaturama, u usporedbi sa 121,12/70,51 mmHg na najvišim temperaturama. Ponovljena analiza povezanosti nakon dodavanja potencijalno interferirajućih varijabli, pokazala je i dalje značajnu povezanost AT sa sobnom temperaturom, ali došlo je do znatnog slabljenja te povezanosti nakon dodavanja vanjske temperature modelu. U neprilagođenom modelu, porast sobne temperature za 1 °C odgovarao je sniženju AT za 0,73/0,46 mmHg. Povezanost je ostala snažna i nakon uključivanja demografskih i zdravstvenih mjerenja, te čimbenika koji su određivali životni stil pojedinca. Nakon uključivanja svih varijabli, sniženje sobne temperature za 1 °C bilo je značajno povezano s povećanjem i sistoličkog i dijastoličkog AT za 0,5 mmHg. Istražena je i moguća interakcija osam različitih modifikatora na povezanost AT sa sobnom temperaturom. Jedino je stupanj tjelesne aktivnosti imao značajan učinak na povezanost AT sa sobnom temperaturom, odnosno porast sobne temperature s 18 na 22 °C uzrokovao je smanjenje dijastoličkog AT za 2,46 mmHg u skupini koja je imala nisku tjelesnu aktivnost u usporedbi sa smanjenjem dijastoličkog AT za 1,08 mmHg u podskupini koja je imala umjereno do visoku tjelesnu aktivnost. Kada su se uzeli u obzir neliječeni (uključujući normotenzivne i hipertenzivne), normotenzivni (uključujući liječene i neliječene) i hipertenzivni (uključujući liječene i neliječene) pojedinci, povezanost AT sa sobnom temperaturnom ostala je značajna u neliječenih, kao i u normotenzivnih pojedinaca, dok u hipertenzivnih pojedinaca nije bilo značajne povezanosti. Multinominalni regresijski model za prilagođenu povezanost između sobne temperature i klasifikacije hipertenzije (normalan AT, predhipertenzija, stadij 1 i stadij 2) pokazao je da je vjerojatnost AH (1. ili 2. stadij) veća ako je sobna temperatura niža u odnosu na ispitanike s normalnim vrijednostima AT.

Rasprava:
Najznačajniji je nalaz ove populacijske studije provedene na 4659 ispitanika starijih od 16 godina statistički značajna i potencijalno klinički relevantna inverzna povezanost između sobne temperature i vrijednosti AT. Vanjska temperatura ima snažan interferirajući učinak na povezanost sobne temperature i sistoličkog AT. Analiza osjetljivosti je potvrdila povezanost između niže sobne temperature i AH (stadij 1 I 2). Nadalje, učinak sobne temperature na AT ovisi o razini tjelesne aktivnosti pojedinca, što sugerira da su oni koji ne vježbaju redovito osjetljiviji na promjene AT u hladnijim ili toplijim zatvorenim prostorima. Osim što je studija pokazala inverznu povezanost AT i sobne temperature, pokazala je i da je ta povezanost neovisna o prisutnosti potencijalnih interferirajućih čimbenika. Ranije su studije, koje su se temeljile na proučavanju povezanosti vanjske temperature i AT, pokazale da ta povezanost može biti prigušena, odnosno smanjena, ukoliko se adekvatno kontrolira sobna temperature. Nadalje ova studija je pokazala značajniju povezanost sobne temperature i AT u onih pojedinaca koji imaju nisku razinu tjelesne aktivnosti, što je u skladu s rezultatima studije autora Kristal-Boneh i suradnika. Jedan od mogućih razloga je taj što pojedinci koji ne vježbaju redovito ne podižu često tjelesnu temperature, što bi samo po sebi moglo imati regulatorni učinak. U skladu s tim, rezultati ove studije sugeriraju da pojedinci trebaju provoditi redovitu tjelesnu aktivnost, a oni koji te ne čine trebaju što više biti u toplom okruženju i na taj način smanjiti fluktuacije AT ovisne o temperature okoline. Nadalje, rezultati ove studije su pokazali da se povezanost sobne temperature s AT neznatno razlikuje prema dobi, spolu, BMI-ju, mentalnom zdravlju, konzumiranju alkohola, statusu pušenja i ukupnom kolesterolu. Kao snaga ove studije ističe se velik broj ispitanika koji je u istu bio uključen, te to što je obuhvatio pojedince u puno širem dobnom rasponu u odnosu na ranije studije koje su proučavale povezanost sobne temperature i AT. Kao druga snaga, ističe se točno i precizno mjerenje sobne temperature, za razliku o prethodnih studija koje su se više orijentirale na sobnu temperaturu na radnom mjestu pojedinca, ili su koristile termo senzore na samom tlakomjeru prilikom kontinuiranoga mjerenja AT (KMAT). Još jedna snaga je to što je ova studija procjenjivala snagu povezanosti između sobne temperature i AT, neovisno o ostalim kovarijablama. Nedostatka ove studije je nedostupnost podataka o vanjskoj temperaturi i vlažnosti zraka u vrijeme provođenja samog mjerenja na ispitanicima. Iako je ova studija pretpostavila da ljudi provode većinu svog vremena u zatvorenom prostoru te da stoga na njih općenito više utječe sobna temperatura, utjecaj vanjske temperature na promjenu AT ne treba zanemariti, posebno u ekstremnim vremenskim uvjetima i u onih pojedinaca koji provode veliku količinu vremena u okruženju u kojem je temperature različita u odnosu na njihovo mjesto življenja. Drugo ograničenje je to što se nije uzelo u obzir vrijeme u kojem je mjerenje provedeno, odnosno ne zna se koliko je vremena pojedinac bio u zatvorenom prostoru prije samog mjerenja AT. Autori Saeki i sur. su u svojoj studiji pokazali da u interpretaciji magnitude povezanosti na relaciji temperatura-AT svakako treba uzeti u obzir količina vremena provedenog u zatvorenom odnosno otvorenom prostoru. Velika razlika između vanjske i sobne temperature može uzrokovati promjene AT u kratkom vremenu, a samim time i pristranost mjerenja. Posljednje ograničenje odnosi se na to što je ova studija presječno istraživanje. Naime, presječna istraživanja onemogućavaju ispitivanje varijacije AT u istih osoba i nedostaju vremenske procjene proučavanih odnosa. Puno veću snagu bi imale follow-up kohortne studije s višestrukim mjerenjima AT u istih pojedinaca.

U zaključku, rezultati bi ove studije o inverznoj povezanosti sobne temperature i AT, mogli pomoći u donošenju odluke o uvođenju antihipertenzivne terapije u osoba s granično povišenim AT. Nadalje, hipertenzivni bi pojedinci ili osobe koje se podvrgnute liječenju pri nižim temperaturama okoline mogli imati potrebu za većom dozom antihipertenzivnih lijekova. Tako prilagođen i precizan pristup liječenju hipertenzije bi potencijalno mogao smanjiti mortalitet ali i troškove liječenja, osobito u najvulnerabilnijim populacijama. Nalazi ove studije također ukazuju na to da bi unapređenje kvalitete prostora u kojem čovjek boravi kao i adekvatno zagrijavanje istog, moglo pomoći u ublažavanju promjena AT uslijed fluktuacije sobne temperature.

Komentar:
U svoj su studiji Zhao i sur. pokazali da je viša sobna temperature povezana s nižim AT. Ono što je također važno, pokazali su da je ovakva povezanost ostala značajna i nakon uzimanja u obzir različitih potencijalno interferirajućih čimbenika uključujući dob, tjelesnu masu, spol, etničku pripadnost, zdravstveno ponašanje, liječenje hipertenzije, vanjsku temperaturu (računajući sezonske učinke) i markere socioekonomskog statusa koji mogu utjecati na pristup grijanju - obrazovanje, prihod domaćinstva i nedostatak kvalitete područja u kojem žive. Činjenica da su rezultati ostali isti i nakon prilagodbe tih potencijalno interferirajućih čimbenika povećava uvjerenje da ovi rezultati mogu predstavljati ne samo povezanost, već i uzročno posljedičnu vezu između vrijednosti AT i sobne temperature. Ipak, čak i ako su učinci koje su prikazali Zhao i sur. uzročni, ostaje pitanje jesu li oni dovoljno veliki da budu relevantni za kliničku praksu ili općenito za zdravlje stanovništva. Ako se uzme u obzir da antihipertenzivna monoterapija prosječno snižava AT za 9,1/5,5 mmHg , a sobne temperature u velikim europskim gradovima mogu varirati od 6,9 °C pa do nevjerojatnih 17,6 °C, onda učinak sobne temperature na AT prema rezultatima ove studije (porast sobne temperature za 1 °C snižava AT za prosječno 0,5 mmHg) nikako ne smije biti zanemaren. Ono što je dalje potrebno su randomizirana eksperimentalna istraživanja ili kliničke studije kojima bi se provjerilo može li promjena sobne temperature sniziti AT na način da bi to moglo pomoći liječenju AH i općenito poboljšanju zdravlja stanovništva.

Pripremila Ana Stupin

NAJNOVIJI

komentara